中共中牟縣中醫(yī)院黨委（黨組）

關(guān)于巡察整改情況的

  通    報(bào)

根據(jù)縣委統(tǒng)一部署，2024 年5月24日至2024年7月7日，縣委第四巡察組對(duì)中醫(yī)院黨委（黨組）進(jìn)行了巡察,。2024年7月31日，縣委巡察組向中醫(yī)院黨委（黨組）反饋了巡察意見,。經(jīng)3個(gè)月集中整改,，按照《中牟縣委巡察整改情況公開辦法》有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將巡察整改情況予以公布。

（一）履行職責(zé)有偏差，醫(yī)保基金使用管理方面問題突出（共6項(xiàng)58條）

1.黨委主體責(zé)任扛得不牢,。

（1）院黨委政治站位不高,，對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾碇匾暡粔颉?/span>

整改措施：一是院黨委進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂霉芾淼闹匾暢潭?，將強(qiáng)化醫(yī)保資金的合理使用作為醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)列入年度工作計(jì)劃中,。二是定期召開院黨委,、院長(zhǎng)辦公會(huì)議，專題研究部署醫(yī)保工作,，規(guī)范醫(yī)保資金使用管理,。切實(shí)從規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、建立完善醫(yī)保管理制度,、落實(shí)監(jiān)督處罰機(jī)制等方面著手,，確保醫(yī)保資金的安全和有效使用。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是院黨委制定《中牟縣中醫(yī)院總醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鹛幜P制度》,，進(jìn)一步確保醫(yī)保基金安全高效合理使用,；二是擬于2025年工作計(jì)劃中重點(diǎn)突出醫(yī)保管理相關(guān)內(nèi)容,，已起草完成。

（2）2019年以來(lái),，未在黨委會(huì),、院長(zhǎng)辦公會(huì)上開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于人民至上重要論述、加強(qiáng)管好用好人民群眾的“救命錢”“保命錢”,、醫(yī)療領(lǐng)域重要講話和指示批示精神,，傳達(dá)部署關(guān)于執(zhí)行醫(yī)保政策、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩确矫婀ぷ鲀H停留在黨委會(huì)或中層以上會(huì)議層面,，未在全體會(huì)上進(jìn)行傳達(dá)。

整改措施：一是整理習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療人民至上重要論述,、加強(qiáng)管好用好人民群眾“救命錢”“保命錢”的有關(guān)指示,、醫(yī)保領(lǐng)域講話及指示精神，及時(shí)掌握更新市縣醫(yī)保政策,，調(diào)整完善我院醫(yī)保資金管理制度,；二是8月安排在院黨委會(huì)中第一議題學(xué)習(xí)，院長(zhǎng)辦公會(huì)上學(xué)習(xí)一次,，9月底前全部學(xué)完,，同時(shí)今后增強(qiáng)意識(shí),，及時(shí)更新學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療醫(yī)保工作的重要講話；三是在醫(yī)院各層級(jí)會(huì)議中安排傳達(dá)部署醫(yī)保政策,、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩ぷ鳎缭褐袑痈刹繒?huì),、全體職工會(huì),、科室工作會(huì)，會(huì)后各科室及時(shí)向醫(yī)保辦上報(bào)會(huì)議記錄,、簽到,、照片等材料，醫(yī)保辦對(duì)各科室傳達(dá)部署情況進(jìn)行落實(shí),，對(duì)傳達(dá)不到位的科室依據(jù)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處罰,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是開始學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)保政策，并召開門診醫(yī)生會(huì)議,，落實(shí)好醫(yī)保政策,；二是分別在院黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為,、醫(yī)?；鹗褂玫裙ぷ鬟M(jìn)行專題部署；三是及時(shí)學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記關(guān)于“人民至上”的論述,、醫(yī)療和醫(yī)保領(lǐng)域的重要講話等,。

2.違規(guī)使用醫(yī)保基金問題突出,。

（3）院黨委執(zhí)行醫(yī)保政策有偏差,，總醫(yī)院及下屬五家醫(yī)共體成員單位違規(guī)使用醫(yī)保基金數(shù)額較大,。

整改措施：一是成立《醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理委員會(huì)》，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理委員會(huì)職能,。面向領(lǐng)導(dǎo)班子、醫(yī)院中層,、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員等人員,，開展多層次、全方位醫(yī)保政策培訓(xùn),；二是督促各醫(yī)共體成員單位對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行全方位培訓(xùn),，將培訓(xùn)佐證材料交由總院區(qū)醫(yī)保辦存檔；三是醫(yī)保政策培訓(xùn)后,，醫(yī)保辦將定期對(duì)總院區(qū)及各醫(yī)共體成員單位相關(guān)人員培訓(xùn)政策掌握情況進(jìn)行抽查提問,；四是對(duì)政策未熟練掌握者將按質(zhì)控細(xì)則進(jìn)行扣分處理,，多次提問未掌握者在各院區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，取消年終評(píng)優(yōu)評(píng)先資格,；五是嚴(yán)格落實(shí)《中牟縣中醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂霉芾韺?shí)施方案》，醫(yī)共體各院區(qū)定期開展違規(guī)使用醫(yī)保資金自查自糾工作,，列出問題清單,，建立工作臺(tái)賬，制定整改方案,，限時(shí)整改落實(shí),，并將問題和整改情況報(bào)總院區(qū)醫(yī)保辦備案；六是醫(yī)保辦對(duì)各院區(qū)整改情況進(jìn)行抽查,，確保整改落實(shí)到位,，避免出現(xiàn)較大數(shù)額違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是成立醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作小組,，依據(jù)責(zé)任分工,，將各項(xiàng)自查工作責(zé)任到人；二是各醫(yī)共體成員單位對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了培訓(xùn),，將培訓(xùn)佐證材料交由總院區(qū)醫(yī)保辦存檔,；三是醫(yī)保辦要求醫(yī)共體成員單位掌握醫(yī)保政策，質(zhì)控中提問醫(yī)保政策掌握情況,。四是要求醫(yī)共體成員單位掌握醫(yī)保政策,，已納入質(zhì)控考核。五是醫(yī)共體各院區(qū)開展了自查自糾工作,，列出問題清單,，建立工作臺(tái)賬，制定整改方案,，限時(shí)整改落實(shí),，并將問題和整改情況報(bào)總院區(qū)醫(yī)保辦備案。六是醫(yī)保辦下到各院區(qū)進(jìn)行質(zhì)控,。

3.動(dòng)真碰硬勁頭不足,。

（4）自查自糾工作不扎實(shí)。壓力傳導(dǎo)不夠,，開展醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m工作缺乏刀刃向內(nèi)的勇氣，自查不深不透,，部分問題發(fā)現(xiàn)不及時(shí),。

整改措施：一是充分發(fā)揮醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作小組職能，依據(jù)責(zé)任分工,，各項(xiàng)自查工作責(zé)任到人,，確保自查自糾工作扎實(shí)開展；二是依據(jù)近三年各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)我院檢查中出現(xiàn)的違規(guī)情況列出清單,，要求各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)針對(duì)本科室出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入自查,；三是醫(yī)保辦聯(lián)合院紀(jì)檢監(jiān)察室對(duì)各科自查情況進(jìn)行專項(xiàng)督查，發(fā)現(xiàn)有自查不深刻,、不徹底情況,，將依據(jù)新的《違規(guī)使用醫(yī)保基金處罰制度》對(duì)科室加重處罰,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是成立醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作小組，依據(jù)責(zé)任分工,，各項(xiàng)自查工作責(zé)任到人,，確保自查自糾工作扎實(shí)開展；二是將各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)我院檢查中出現(xiàn)的違規(guī)情況列出清單,，各科室負(fù)責(zé)人已針對(duì)本科室出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入自查,；三是醫(yī)保辦對(duì)各科自查情況進(jìn)行專項(xiàng)督查，發(fā)現(xiàn)有自查不深刻,、不徹底情況,，依據(jù)聯(lián)合監(jiān)察室依據(jù)新的《違規(guī)使用醫(yī)保基金處罰制度》對(duì)科室加重處罰,。

（5）違規(guī)問題屢查屢犯,。近年來(lái)上級(jí)醫(yī)保部門在多次檢查中指出的過度檢查、無(wú)指征檢查,、過度治療,、不合理用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、超次數(shù)收費(fèi),、掛床住院、病歷書寫不規(guī)范等問題,，目前依然存在,。

整改措施：一是充分利用處方點(diǎn)評(píng)、病歷點(diǎn)評(píng),、物價(jià)監(jiān)督,、醫(yī)保辦和監(jiān)察室抽查等各部門職責(zé)，多方位監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂们闆r,，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)屢查屢犯違規(guī)問題,；二是抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，按照新的《違規(guī)使用醫(yī)?；鹛幜P制度》進(jìn)行處罰,。三是對(duì)于屢查屢犯、違法使用醫(yī)?；饑?yán)重的科室,，取消科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的年終評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，情節(jié)嚴(yán)重的承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已充分利用各部門職責(zé),，多方位監(jiān)督醫(yī)保基金使用情況,；二是抽查中發(fā)現(xiàn)的問題,，已按照新的《違規(guī)使用醫(yī)保基金處罰制度》進(jìn)行處罰,；三是統(tǒng)計(jì)違規(guī)使用醫(yī)?；饑?yán)重的科室名單。

（6）醫(yī)共體建設(shè)以來(lái),，總院區(qū)未對(duì)各分院區(qū)醫(yī)?；鹗褂霉芾磉M(jìn)行監(jiān)督檢查,。

整改措施：一是制定中醫(yī)院醫(yī)共體醫(yī)保質(zhì)量考核實(shí)施方案,，由考核小組依據(jù)考核細(xì)則進(jìn)行日常檢查、突擊檢查,、季度考核,、專項(xiàng)檢查、年終考核,；二是制定《醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控考核實(shí)施細(xì)則》,，分別從綜合管理、就診及入院管理,、參保住院管理,、出院管理、醫(yī)保專項(xiàng)指標(biāo),、落實(shí)各級(jí)醫(yī)保管理部門考核結(jié)果等幾方面進(jìn)行考核,，采取百分制打分，將考核結(jié)果年終匯總,；三是年終匯總是否達(dá)標(biāo),，與質(zhì)量保證金返還掛鉤，85分以上（含85分）的單位,，保證金全額返還,；60至85分者（含60分）,，保證金返還50%；60分以下為不合格單位,，保證金不再返還,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已制定中醫(yī)院醫(yī)共體醫(yī)保質(zhì)量考核實(shí)施方案，由考核小組進(jìn)行考核,；二是已制定《醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控考核實(shí)施細(xì)則》,，已按照細(xì)則進(jìn)行打分；三是已將考核結(jié)果與保證金返還掛鉤,。

（7）經(jīng)巡察組調(diào)取各院區(qū)2023年以來(lái)門診坐診清單,、2024年以來(lái)病人住院信息，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥,、出院超量帶藥,、掛床住院等情況。

整改措施：一是各院區(qū)對(duì)2023年以來(lái)門診坐診清單,、2024年以來(lái)病人住院信息進(jìn)行全面自查,，對(duì)不合理用藥、出院超量帶藥,、掛床住院及其他違規(guī)情況,，認(rèn)真梳理，建立臺(tái)賬,，認(rèn)真整改,。二是由醫(yī)保辦和藥械科對(duì)臨床醫(yī)生合理用藥、掛床住院,、出院帶藥等相關(guān)政策進(jìn)行培訓(xùn),；三是加大對(duì)不合理用藥、出院超量帶藥,、掛床住院及其他違規(guī)情況監(jiān)管力度,，并嚴(yán)格落實(shí)違規(guī)使用醫(yī)保基金處罰制度,；四是督促各成員單位醫(yī)保辦每月定期下病房查看病人在院情況,，避免掛床住院情況發(fā)生。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是各院區(qū)已對(duì)2023年以來(lái)門診坐診清單,、2024年以來(lái)病人住院信息進(jìn)行全面自查,；二是醫(yī)保辦對(duì)臨床醫(yī)生合理用藥、掛床住院,、出院帶藥等相關(guān)政策進(jìn)行培訓(xùn),；三是已加大對(duì)不合理用藥、出院超量帶藥、掛床住院及其他違規(guī)情況監(jiān)管力度,，并嚴(yán)格落實(shí)違規(guī)使用醫(yī)?；鹛幜P制度；四是已督促各成員單位醫(yī)保辦每月定期下病房查看病人在院情況,，避免掛床住院情況發(fā)生,。

4.嚴(yán)的基調(diào)不夠凸顯。

（8）機(jī)制不完善,。醫(yī)?；鹗褂霉芾砦瘑T會(huì)調(diào)整不及時(shí)，作用發(fā)揮不夠,，未研究制定基金管理內(nèi)部監(jiān)督實(shí)施方案,、監(jiān)督流程、考評(píng)評(píng)價(jià)辦法,。

整改措施：一是壓實(shí)《醫(yī)?；鹗褂霉芾砦瘑T會(huì)》各委員主體責(zé)任，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)班子成員的帶頭作用,，把委員會(huì)的監(jiān)督管理作用落到實(shí)處,；二是及時(shí)調(diào)整《醫(yī)保基金使用管理委員會(huì)》《醫(yī)?；鹗褂们闆r專項(xiàng)治理工作方案》《醫(yī)保質(zhì)量考核實(shí)施方案》《醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控管理制度》,；三是制定《基金管理內(nèi)部監(jiān)督實(shí)施方案》，建立《違規(guī)使用醫(yī)?；鹛幜P制度》,，按制度進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)量考核，實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)督,、考評(píng)、管理,；四是對(duì)考評(píng)中出現(xiàn)問題的科室和個(gè)人，嚴(yán)格按照處罰制度進(jìn)行處罰,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是成立《醫(yī)?；鹗褂霉芾砦瘑T會(huì)》把委員會(huì)的監(jiān)督管理作用落到實(shí)處；二是已調(diào)整《醫(yī)?；鹗褂霉芾砦瘑T會(huì)》《醫(yī)?；鹗褂们闆r專項(xiàng)治理工作方案》《醫(yī)保質(zhì)量考核實(shí)施方案》《醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控管理制度》；三是已制定《基金管理內(nèi)部監(jiān)督實(shí)施方案》,，建立《違規(guī)使用醫(yī)?；鹛幜P制度》，按制度進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)量考核，實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)督,、考評(píng)、管理,；四是已對(duì)考評(píng)中出現(xiàn)問題的科室和個(gè)人,，嚴(yán)格按照處罰制度進(jìn)行處罰。

（9）醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控考核依據(jù)的《醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控管理制度》,，僅限于填表打分,，且考核不及時(shí)，考核結(jié)果未有效運(yùn)用,。

整改措施：一是考核包括日?？己撕湍杲K考核兩部分，每月定時(shí)對(duì)各相關(guān)臨床科室進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控考核并上報(bào)考核結(jié)果,，日常和年終均實(shí)行百分制,，日常檢查占60%，年終考核占40%,；二是嚴(yán)格按照內(nèi)控考核細(xì)則打分,，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行等次劃分，分為卓越,、優(yōu)秀,、良好、合格,、基本合格,、不合格六個(gè)等次，對(duì)考核成績(jī)后三名的科室進(jìn)行全院公示通報(bào),；三是考核結(jié)果與績(jī)效工資,、晉職、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤,，不合格的取消科室年終評(píng)優(yōu)評(píng)先資格,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是對(duì)各相關(guān)臨床科室進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)量?jī)?nèi)控考核并上報(bào)考核結(jié)果；二是已按照內(nèi)控考核細(xì)則打分,，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行等次劃分,，分為卓越、優(yōu)秀,、良好,、合格、基本合格,、不合格六個(gè)等次,；三是已將考核結(jié)果與績(jī)效工資,、晉職、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤,。

（10）信息化監(jiān)管缺失,。未設(shè)立專門的醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng),，醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管多依靠人工抽查、督查,，抽查范圍不全面,，監(jiān)督不能做到全覆蓋，且對(duì)違規(guī)行為不能提前預(yù)警,，前置監(jiān)督缺失,。

整改措施：一是積極與醫(yī)保管理部門溝通了解有無(wú)官方的醫(yī)保基金使用前置監(jiān)督,、提前預(yù)警信息化監(jiān)管系統(tǒng),；二是加強(qiáng)與信息科的溝通，依據(jù)我院實(shí)際情況招標(biāo)安裝合適的基金監(jiān)管系統(tǒng),；三是在基金監(jiān)管系統(tǒng)暫時(shí)缺失情況下,，加強(qiáng)人工抽查范圍，擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面,，最大程度保障醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/span>

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已與醫(yī)保管理部門溝通了解官方的醫(yī)?；鹗褂们爸帽O(jiān)督,、提前預(yù)警信息化監(jiān)管系統(tǒng)；二是已加強(qiáng)與信息科的溝通,，確保規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改,；三是加強(qiáng)人工抽查范圍，擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面,。

（11）醫(yī)院懲戒措施執(zhí)行不嚴(yán)格,。院黨委2023年出臺(tái)的《醫(yī)保基金違規(guī)使用處罰措施》懲戒措施不清,，懲戒流于形式,，且處罰僅由醫(yī)院和科室承擔(dān)（其中醫(yī)院承擔(dān)95%），未對(duì)相關(guān)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行約束懲戒,。

整改措施：一是修訂完善《醫(yī)保基金違規(guī)使用處罰制度》,，加大對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鹑藛T的處罰力度，并與科室負(fù)責(zé)人掛鉤；二是抽查中發(fā)現(xiàn)的問題,，按照《醫(yī)?；疬`規(guī)使用處罰制度》進(jìn)行相應(yīng)的處罰。違法使用醫(yī)?；饑?yán)重的科室,，取消科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的年終評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。三是紀(jì)檢監(jiān)察室,、醫(yī)保辦監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)處罰措施到位。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已完善《醫(yī)?；疬`規(guī)使用處罰制度》,，加大對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金人員的處罰力度,，并與科室負(fù)責(zé)人掛鉤,；二是發(fā)現(xiàn)的問題，按照《醫(yī)?；疬`規(guī)使用處罰制度》進(jìn)行相應(yīng)的處罰,。違法使用醫(yī)保基金嚴(yán)重的科室,，取消科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的年終評(píng)優(yōu)評(píng)先資格,；三是紀(jì)檢監(jiān)察室、醫(yī)保辦監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)處罰措施到位,。

（12）2023年以來(lái),，醫(yī)院出現(xiàn)兩次及兩次以上醫(yī)保基金使用違規(guī)行為,，但院黨委在執(zhí)行扣款時(shí),，均按照“第一次違規(guī)扣除比例5%”進(jìn)行扣款，未按照“第二次按10%扣款”“以后再出現(xiàn)將扣款比例加倍”等措施執(zhí)行,。

整改措施：一是對(duì)全院相關(guān)人員進(jìn)行《醫(yī)?；疬`規(guī)使用處罰制度》培訓(xùn)，并通過答卷考試形式確保培訓(xùn)人員對(duì)制度理解透徹,；二是通過醫(yī)保辦和紀(jì)檢監(jiān)察室監(jiān)督各項(xiàng)處罰措施落實(shí)到位并從績(jī)效工資中體現(xiàn)出來(lái),；三是對(duì)于違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,，按照處罰制度,，進(jìn)行不扣，現(xiàn)已完成違規(guī)資金追繳,。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是對(duì)全院相關(guān)人員進(jìn)行《醫(yī)?；疬`規(guī)使用處罰制度》培訓(xùn),；二是醫(yī)保辦和紀(jì)檢監(jiān)察室監(jiān)督各項(xiàng)處罰措施落實(shí)到位并從績(jī)效工資中體現(xiàn)出來(lái)；三是對(duì)于前期康復(fù)科等七個(gè)科室兩次以上違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榭劭钸M(jìn)行統(tǒng)計(jì),，補(bǔ)扣。

5.醫(yī)保政策解讀宣傳不力,。

（13）政策解讀不夠,。院黨委未針對(duì)各科室、各分院區(qū)需求開展針對(duì)性的政策解讀,、培訓(xùn)工作,，導(dǎo)致部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策理解不透、掌握不牢,，醫(yī)?；疬`規(guī)使用情況不斷發(fā)生。

整改措施：一是醫(yī)保辦全體人員通過自學(xué),、到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)等渠道提高業(yè)務(wù)能力,，掌握吃透各項(xiàng)醫(yī)保政策；二是每月開展一次醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì),，要求總院區(qū)各科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員及各分院區(qū)醫(yī)保辦主任全員參加,，參加培訓(xùn)人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科室或本院區(qū)所有相關(guān)人員，確保政策培訓(xùn)到位,；三是定期對(duì)各院區(qū)醫(yī)生抽查考試,，對(duì)考試不合格者通報(bào)批評(píng)并進(jìn)行補(bǔ)考，確保全員掌握醫(yī)保政策,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是醫(yī)保辦全體人員已通過自學(xué),、到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)等渠道提高業(yè)務(wù)能力，掌握吃透各項(xiàng)醫(yī)保政策,；二是已開展醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì),，要求總院區(qū)各科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員及各分院區(qū)醫(yī)保辦主任全員參加，參加培訓(xùn)人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科室或本院區(qū)所有相關(guān)人員,，確保政策培訓(xùn)到位,；三是已對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行匯總、整理,，出具試卷并測(cè)試,。

（14）如醫(yī)務(wù)人員對(duì)DIP醫(yī)保付費(fèi)政策把握不準(zhǔn)，控費(fèi)方式運(yùn)用不暢,，出現(xiàn)多個(gè)科室虧損現(xiàn)象,。2024年，DIP付費(fèi)中居民醫(yī)保已虧損144萬(wàn)余元,。

整改措施：一是對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多次DIP醫(yī)保付費(fèi)政策培訓(xùn),，并通過查閱資料,、參加線上,、線下DIP培訓(xùn)會(huì),、組織臨床醫(yī)務(wù)人員到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)交流等多途徑學(xué)習(xí)醫(yī)保DIP付費(fèi)政策；二是對(duì)出現(xiàn)虧損的科室和個(gè)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)作為重點(diǎn)培訓(xùn),、督導(dǎo)對(duì)象,，培訓(xùn)后，監(jiān)督控費(fèi)情況,，每月通過兩定機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)重點(diǎn)關(guān)注以上人員DIP費(fèi)用把控情況,，對(duì)虧損情況未改善的科室進(jìn)行全院通報(bào)并組織集中培訓(xùn)；三是組織DIP付費(fèi)虧損科室的醫(yī)生到DIP付費(fèi)盈余的科室進(jìn)行學(xué)習(xí)交流,、經(jīng)驗(yàn)分享,，提高對(duì)DIP付費(fèi)的實(shí)際操作能力。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行DIP醫(yī)保付費(fèi)政策培訓(xùn),，并通過查閱資料,、參加線上、線下DIP培訓(xùn)會(huì),、組織臨床醫(yī)務(wù)人員到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)交流等多途徑學(xué)習(xí)醫(yī)保DIP付費(fèi)政策,；二是對(duì)出現(xiàn)虧損的科室和個(gè)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)作為重點(diǎn)培訓(xùn),、督導(dǎo)對(duì)象,，培訓(xùn)后,，監(jiān)督控費(fèi)情況,，每月通過兩定機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)重點(diǎn)關(guān)注以上人員DIP費(fèi)用把控情況,；三是將DIP盈虧情況進(jìn)行排名,。

（15）宣傳力度不足,。深入農(nóng)村宣傳居民醫(yī)保政策不夠,，2023年以來(lái),，僅在機(jī)關(guān)單位,、城域內(nèi)社區(qū)進(jìn)行宣傳，未深入農(nóng)村,。

整改措施：一是加強(qiáng)與外聯(lián)辦聯(lián)絡(luò)工作,，隨時(shí)跟進(jìn)農(nóng)村義診，組織深入農(nóng)村,、社區(qū),、人民群眾身邊宣傳醫(yī)保政策；二是加強(qiáng)與各成員單位及村醫(yī)的溝通,、聯(lián)絡(luò),，深入農(nóng)村宣傳醫(yī)保最新政策；三是利用醫(yī)院公眾號(hào),、醫(yī)院網(wǎng)站,、發(fā)放宣傳頁(yè)等形式擴(kuò)大宣傳面,，提高群眾醫(yī)保政策知曉率。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已與外聯(lián)辦聯(lián)絡(luò)工作,，跟進(jìn)農(nóng)村義診,，組織深入農(nóng)村、社區(qū),、人民群眾身邊宣傳醫(yī)保政策,；二是加強(qiáng)與各成員單位的溝通、聯(lián)絡(luò),，深入農(nóng)村宣傳醫(yī)保最新政策,；三是積極利用醫(yī)院公眾號(hào)、醫(yī)院網(wǎng)站,、發(fā)放宣傳頁(yè)等形式擴(kuò)大宣傳面,，提高群眾醫(yī)保政策知曉率。

（16）未利用院微信公眾號(hào)開展醫(yī)保參保繳費(fèi)政策,、打擊欺詐騙保典型案例等宣傳,，未設(shè)置違反醫(yī)保基金行為的舉報(bào)渠道,、獎(jiǎng)勵(lì)辦法等,。

整改措施：一是利用醫(yī)院微信公眾號(hào)、院內(nèi)滾動(dòng)屏等方式,，加大對(duì)醫(yī)保參保繳費(fèi)政策,、打擊欺詐騙保典型案例等宣傳，提高居民參保率,，合理使用醫(yī)?；穑欢峭晟婆e報(bào)箱,、舉報(bào)電話及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,；三是針對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行落實(shí)，確實(shí)存在欺詐騙保情況者,，嚴(yán)格按照《醫(yī)?；疬`規(guī)使用處罰制度》進(jìn)行處罰。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已利用醫(yī)院微信公眾號(hào),、院內(nèi)滾動(dòng)屏等方式,，加大對(duì)醫(yī)保參保繳費(fèi)政策、打擊欺詐騙保典型案例等宣傳,，提高居民參保率,，合理使用醫(yī)保基金；二是已完善舉報(bào)箱,、舉報(bào)電話及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,；三是已對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行落實(shí)，確實(shí)存在欺詐騙保情況者,，嚴(yán)格按照《醫(yī)?；疬`規(guī)使用處罰制度》進(jìn)行處罰。

6.為民服務(wù)措施不多,。

（17）共濟(jì)賬戶,、日間病房、夜間門診等惠民政策,，掌上醫(yī)院及院長(zhǎng)微信、微信公眾號(hào)預(yù)約,、病案復(fù)印等便民服務(wù),，宣傳面窄、群眾知曉率低,。

整改措施：一是在原有七項(xiàng)便民舉措的基礎(chǔ)上,，根據(jù)我院情況又推出三項(xiàng)便民舉措，分別是中醫(yī)日間病房,、夜間延時(shí)門診,、院長(zhǎng)微信。二是醫(yī)院公眾號(hào)不定期發(fā)布宣傳內(nèi)容,，并與用戶進(jìn)行互動(dòng),。三是在醫(yī)院微信公眾號(hào)、線下服務(wù)窗口等設(shè)置意見反饋渠道,，方便群眾提出意見和建議,，根據(jù)群眾的需求和關(guān)注點(diǎn)調(diào)整宣傳重點(diǎn)和方式。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是中醫(yī)日間病房,、夜間延時(shí)門診,、院長(zhǎng)微信正在運(yùn)行中；二是已不定期發(fā)布宣傳內(nèi)容,，與用戶進(jìn)行互動(dòng),；三是已設(shè)立反饋渠道，方便群眾提出意見和建議,。

（18）如中醫(yī)院在惠民便民政策宣傳中,，僅對(duì)日間病房進(jìn)行宣傳，未對(duì)共濟(jì)賬戶,、夜間門診,、掌上醫(yī)院及院長(zhǎng)微信、病案復(fù)印等進(jìn)行宣傳,。

整改措施：一是針對(duì)共濟(jì)賬戶,、日間病房,、夜間門診、掌上醫(yī)院,、院長(zhǎng)微信,、微信公眾號(hào)預(yù)約、病案復(fù)印等便民舉措,，通過張貼宣傳海報(bào),、宣傳展牌、在電子屏上投放宣傳視頻,、義診宣講等多種形式讓患者了解各項(xiàng)便民政策,。二是督促醫(yī)生、導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)患者在問診,、就診時(shí)使用掌上醫(yī)院,、診間支付、院長(zhǎng)微信,、微信公眾號(hào)預(yù)約,、病案復(fù)印、中藥郵寄到家等便民措施,，讓患者體驗(yàn)到便民舉措帶來(lái)的便利,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已針對(duì)共濟(jì)賬戶、日間病房,、夜間門診,、掌上醫(yī)院、院長(zhǎng)微信,、微信公眾號(hào)預(yù)約,、病案復(fù)印等便民舉措，張貼宣傳海報(bào),、宣傳展牌,、在電子屏上投放宣傳視頻等多種形式讓患者了解各項(xiàng)便民政策；二是已督促醫(yī)生,、導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)患者使用便民舉措,，為患者帶來(lái)便利。

（二）關(guān)于關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控漏管,，風(fēng)險(xiǎn)防控存在短板的問題（共4項(xiàng)46條）

1.監(jiān)測(cè)監(jiān)管作用缺失,。

（19）藥事會(huì)作用發(fā)揮不力。對(duì)本機(jī)構(gòu)藥物（耗材）使用情況監(jiān)測(cè),、評(píng)估不夠,，2019年以來(lái)僅召開9次藥事會(huì)會(huì)議，對(duì)出現(xiàn)的各類情況、反饋的各類問題未及時(shí)研究,、評(píng)析并提出干預(yù)和改進(jìn)措施,。

整改措施：一是加強(qiáng)對(duì)總院區(qū)及醫(yī)共體成員單位的監(jiān)測(cè)監(jiān)管作用。根據(jù)藥事會(huì),、耗材委員會(huì)組織架構(gòu)及職責(zé),，交黨委會(huì)審議，重新調(diào)整藥事管理委員會(huì)和耗材委員會(huì),。按要求每季度召開一次藥事會(huì),，必要時(shí)臨時(shí)組織召開，解決緊急藥事事件,，切實(shí)發(fā)揮藥事管理委員會(huì)職能作用,。二是審核制定符合我院實(shí)際的藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲方案并監(jiān)督實(shí)施,，通報(bào)近期各項(xiàng)藥事政策,，監(jiān)測(cè)、評(píng)估我院藥物使用情況,，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥,，解決近階段臨床用藥過程中出現(xiàn)的問題,，討論研究近期遞交的新引進(jìn)藥品申請(qǐng)表，處理臨時(shí)采購(gòu)多次的藥品,，調(diào)整抗菌藥物備案表等,。三是優(yōu)化藥事會(huì)召開流程，并嚴(yán)格落實(shí),，做好院內(nèi)藥物使用情況監(jiān)測(cè)和評(píng)估,，對(duì)各種問題及時(shí)研究、評(píng)析并提出干預(yù)和改進(jìn)措施,，并形成最終意見,，經(jīng)院委會(huì)審議通過后實(shí)施。四是總院指導(dǎo)各醫(yī)共體成員單位重新調(diào)整藥事管理委員會(huì)和耗材委員會(huì),，明確藥事會(huì)組織架構(gòu)和職責(zé),，對(duì)藥事會(huì)召開流程及會(huì)議要求進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)共體藥事會(huì)職能作用,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已重新擬定藥事會(huì)和耗材委員會(huì)調(diào)整方案,，并提交黨委會(huì)審議。下一步,，按要求每季度召開一次藥事會(huì),。必要時(shí)臨時(shí)組織召開，解決緊急藥事事件；二是要求每次召開藥事會(huì)時(shí)要切實(shí)發(fā)揮其職責(zé),，保障各種規(guī)章制度,、獎(jiǎng)懲方案落地，保證臨床正常用藥需求,，指導(dǎo)臨床合理用藥,，能夠切實(shí)解決臨床用藥過程中出現(xiàn)的問題；三是要求每次會(huì)議充分準(zhǔn)備,，擬定藥事會(huì)議題,，并對(duì)每一問題做充分的研究、評(píng)析,，提出干預(yù)和改進(jìn)措施,，形成最終意見，經(jīng)院委會(huì)審議通過后實(shí)施,；四是擬召開醫(yī)共體會(huì)議,，對(duì)醫(yī)共體成員單位藥事會(huì)的調(diào)整、召開流程及要求進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,，指導(dǎo)藥事會(huì)的召開,，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)共體藥事會(huì)作用。

（20）2023年11月藥事會(huì)會(huì)議中未對(duì)藥品進(jìn)行分析評(píng)估,，且未形成最終意見,。

整改措施：一是查找2023年11月份藥事會(huì)召開過程中存在的不足之處，積極進(jìn)行整改,、完善,；二是今后每次召開藥事會(huì)均對(duì)藥品使用管理中存在的問題進(jìn)行分析評(píng)估，提出干預(yù)和改進(jìn)措施,，形成最終意見并提交院委會(huì),，院委會(huì)通過后予以實(shí)施。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是2023年11月份藥事會(huì)形成有最終意見,，但未經(jīng)院委會(huì)審議,，現(xiàn)已提交院委會(huì)審議；2024年7月份召開了本年度第二季度藥事會(huì),，對(duì)存在的問題積極討論分析評(píng)估,，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，切實(shí)解決了一系列問題,，形成了最終意見,，并將最終意見提交院委會(huì)，院委會(huì)通過后予以實(shí)施,；二是擬于2024年9月份召開本年度第三季度藥事會(huì),，要求嚴(yán)格按照召開流程及要求組織召開,，有干預(yù)和改進(jìn)措施，有會(huì)議最終意見并落實(shí)到位,。

（21）“雙十”點(diǎn)評(píng)工作不嚴(yán)謹(jǐn),。對(duì)連續(xù)3個(gè)月進(jìn)入被監(jiān)控的藥品和在藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)有用藥異常情況的，藥事會(huì)未按照相關(guān)規(guī)定采取限制用藥或暫停用藥,，未對(duì)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由用藥的醫(yī)師提出警告和限制其處方權(quán),。

整改措施：一是規(guī)范藥品“雙十”點(diǎn)評(píng)工作，優(yōu)化工作流程,，嚴(yán)格落實(shí)《合理用藥暨雙十相關(guān)制度》,，對(duì)連續(xù)3個(gè)月進(jìn)入被監(jiān)控的藥品和在藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)有用藥異常情況的，經(jīng)藥事會(huì)審議,，采取限制用藥或暫停用藥措施,，對(duì)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由用藥的醫(yī)師提出警告和限制其處方權(quán)。二是及時(shí)召開藥事會(huì),，將藥品“雙十”點(diǎn)評(píng)情況納入績(jī)效考核,，制定《藥品“雙十”績(jī)效考核制度》，藥械科負(fù)責(zé)對(duì)藥品“雙十”進(jìn)行評(píng)價(jià),，評(píng)價(jià)結(jié)果經(jīng)醫(yī)務(wù)科復(fù)核后確定存在嚴(yán)重不合理用藥的,，結(jié)果上報(bào)藥事會(huì)、質(zhì)控辦,，給予相應(yīng)醫(yī)生及科主任績(jī)效處罰,。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是我院已規(guī)范藥品“雙十”點(diǎn)評(píng)工作，優(yōu)化工作流程,，藥械科負(fù)責(zé)對(duì)藥品“雙十”進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果經(jīng)醫(yī)務(wù)科復(fù)核后,，在《藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)》上公布,；如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由藥事管理委員會(huì)組織進(jìn)行復(fù)議結(jié)果并公示,。嚴(yán)格落實(shí)《合理用藥暨雙十相關(guān)制度》,，已停用或限制使用部分藥品；二是我院已于2024年7月份召開藥事會(huì)并制定藥品“雙十”績(jī)效考核制度,，并經(jīng)院委會(huì)審議通過,，自2024年9月1日起開始按此獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行；三是我院于2024年7月藥事會(huì)中討論通過了痰熱清注射液不合理用藥的干預(yù)措施,，會(huì)議決定對(duì)普通外科使用痰熱清注射液進(jìn)行限制用藥,，如確需使用該藥，須經(jīng)相關(guān)專家會(huì)診后提出申請(qǐng)方可使用,。

（22）痰熱清注射劑在2023至2024每季度均在藥品使用金額排名前5行列,，藥事會(huì)未采用限制用藥或暫停用藥措施,。

整改措施：一是對(duì)不合理使用痰熱清注射液情況嚴(yán)重的普通外科采取限制用藥措施，如確需使用,，須經(jīng)相關(guān)專家會(huì)診后提出申請(qǐng)方可使用,。二是切實(shí)發(fā)揮藥事會(huì)監(jiān)督監(jiān)管作用，對(duì)藥品“雙十”中存在的問題及時(shí)干預(yù),，采取限制用藥,、暫停用藥、限制處方權(quán),、暫停處方權(quán)及績(jī)效處罰等措施,，促進(jìn)臨床合理用藥。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是我院于2024年7月藥事會(huì)中討論通過了痰熱清注射液不合理用藥的干預(yù)措施,，會(huì)議決定對(duì)普通外科使用痰熱清注射液進(jìn)行限制用藥,，如確需使用該藥，須經(jīng)相關(guān)專家會(huì)診后提出申請(qǐng)方可使用,；二是對(duì)藥品“雙十”中存在的問題及時(shí)干預(yù),，減少不合理用藥現(xiàn)象；三是按照《合理用藥暨雙十相關(guān)制度》《藥品“雙十”績(jī)效考核制度》,，由我院臨床藥師對(duì)每月藥品雙十情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并公示,，每季度對(duì)前十藥品使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果在《藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)》上公布,。

（23）用量前十名的藥品中,，存在超療程用藥、無(wú)適應(yīng)癥用藥,、用法用量不適宜等情況,，藥事會(huì)未采取相關(guān)應(yīng)對(duì)措施。

    整改措施：一是對(duì)用量前十的藥品,，加強(qiáng)超療程用藥,、無(wú)適應(yīng)癥用藥、用法用量不適宜等情況的點(diǎn)評(píng),。每季度按照藥品銷售金額排名,，對(duì)前十藥品使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果經(jīng)醫(yī)務(wù)科復(fù)核后,，在《藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)》上公布,。二是復(fù)核后的評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)藥事會(huì)、質(zhì)控辦,，依據(jù)《合理用藥暨雙十相關(guān)制度》《藥品“雙十”績(jī)效考核制度》等相關(guān)規(guī)定予以限制用藥,、暫停用藥、限制處方權(quán),、暫停處方權(quán)及績(jī)效處罰等,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是按照《合理用藥暨雙十相關(guān)制度》《藥品“雙十”績(jī)效考核制度》,，由我院臨床藥師對(duì)每月藥品雙十情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并公示，每季度對(duì)前十藥品使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià),，結(jié)果在《藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)》上公布,；二是嚴(yán)格落實(shí)《合理用藥暨雙十相關(guān)制度》《藥品“雙十”績(jī)效考核制度》，對(duì)嚴(yán)重不合理用藥情況進(jìn)行處罰,。

2.藥品（耗材）臨采脫管漏管

（24）對(duì)藥品臨時(shí)采購(gòu)監(jiān)督管理有較大漏洞,。存在違反規(guī)定購(gòu)買相同或類似品種藥物、臨采和大量臨采手續(xù)不齊全,、申請(qǐng)非本科室必需藥品,、無(wú)病患需求情況下申請(qǐng)購(gòu)藥、臨采后藥品剩余較多等現(xiàn)象,，臨采申請(qǐng)單中缺少患者相關(guān)信息,、藥劑科意見、廉潔承諾書等情況嚴(yán)重,。

整改措施：一是加強(qiáng)對(duì)臨采藥品和耗材的管理,，嚴(yán)格按照藥品（耗材）臨時(shí)采購(gòu)制度執(zhí)行，完善臨采流程,，全面查漏補(bǔ)缺,，落實(shí)整改。二是不符合臨采原則的品種堅(jiān)決不予采購(gòu),，院內(nèi)有相同或類似品種的藥物不予采購(gòu),，臨采手續(xù)不全的品種不予采購(gòu)，非本科室必需品種不予采購(gòu),，無(wú)病患需求品種不予采購(gòu),，按需采購(gòu)，不超療程購(gòu)藥,，杜絕臨采藥品剩余,。三是臨采申請(qǐng)單中缺項(xiàng)漏項(xiàng)、無(wú)藥劑科意見,、無(wú)廉潔承諾書者不予采購(gòu)。四是臨采品種進(jìn)院后加強(qiáng)全流程監(jiān)管,。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是從臨采藥品/耗材的進(jìn)院,、驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù),、臨床使用等各個(gè)方面加強(qiáng)監(jiān)督管理,，優(yōu)化藥品（耗材）臨采申請(qǐng)流程，全面查找監(jiān)管漏洞,，立行整改,；二是藥械科人員重新學(xué)習(xí)《藥品臨時(shí)采購(gòu)制度》,，牢記臨采申請(qǐng)?jiān)瓌t，臨床遞交的申請(qǐng)單,，首先由藥械科進(jìn)行初審,，不符合臨采原則的品種直接駁回；初審?fù)ㄟ^方可提交主管院長(zhǎng)審核并簽字,；三是藥械科嚴(yán)格把關(guān),，信息不全的直接駁回；四是臨采產(chǎn)品入院后從驗(yàn)收入庫(kù),、出庫(kù),、臨床使用等各方面加強(qiáng)監(jiān)督管理。臨采次數(shù)不超過三次,，超過三次者提交正式申請(qǐng)單,，交藥事會(huì)審議。

（25）出現(xiàn)個(gè)別科室在采購(gòu)藥品時(shí),，未簽訂廉潔承諾書,。

整改措施：一是嚴(yán)格落實(shí)藥品臨采制度，對(duì)臨采程序及既往臨采申請(qǐng)單進(jìn)行全面排查,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改落實(shí),。二是召開藥事會(huì)，對(duì)確需使用的藥品進(jìn)行討論通過,，納入我院常規(guī)品種,。三是對(duì)申購(gòu)藥品的醫(yī)師進(jìn)行談話，要求有相同或相似品種的不得申購(gòu),，申請(qǐng)單患者信息必須書寫完整,，且不得超療程，遞交申請(qǐng)單的同時(shí)須附廉潔承諾書,。四是藥械科對(duì)臨時(shí)采購(gòu)藥品申請(qǐng)單嚴(yán)格把關(guān),，堅(jiān)持一病人一療程原則，杜絕超療程采購(gòu),；嚴(yán)格遵守“臨床必需,，無(wú)可替代，限時(shí)限量”原則,；有相似品種且無(wú)病患需求的不予采購(gòu),，申請(qǐng)單中未填寫患者信息者不予采購(gòu)；杜絕大量多次臨采,，無(wú)廉潔承諾書的不予采購(gòu),；臨采次數(shù)不超過三次，超過三次者提交正式申請(qǐng)單,，交藥事會(huì)審議,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已對(duì)近一年來(lái)遞交的藥品臨采申請(qǐng)單進(jìn)行全面排查,，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與當(dāng)事醫(yī)師溝通，避免以后類似情況出現(xiàn),；二是已召開藥事會(huì),，對(duì)科室臨床確需的專科品種,、臨采次數(shù)較多品種予以討論并通過,，納入我院常規(guī)品種；三是以后嚴(yán)格按照臨采制度申購(gòu)藥品,；四是已完善臨采流程,，臨采申請(qǐng)單首先由藥械科進(jìn)行初審，缺項(xiàng)漏項(xiàng)直接駁回,，無(wú)廉潔承諾書直接駁回,；不符合臨采原則品種直接駁回，療程過長(zhǎng)數(shù)量過多直接駁回,；初審?fù)ㄟ^后提交主管院長(zhǎng)或藥事會(huì)主任委員審核并簽字后方可采購(gòu),。

（26）耗材逆向入庫(kù)問題監(jiān)管不力。骨科類耗材存在先使用后報(bào)備入庫(kù)情況,，部分耗材未經(jīng)藥械部門預(yù)驗(yàn)收,，僅由供應(yīng)商與臨床科室協(xié)商后即使用，使用后直接報(bào)備入庫(kù),。

整改措施：一是加強(qiáng)耗材監(jiān)管,，改進(jìn)骨科類耗材使用流程，解決逆向入庫(kù)問題,，加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)管,，封堵監(jiān)管漏洞。二是骨科類耗材須先報(bào)備入庫(kù)后方可使用,，所有耗材必須經(jīng)藥械部門預(yù)驗(yàn)收入庫(kù),。三是骨科類耗材必須按照新流程，經(jīng)過耗材室的預(yù)驗(yàn)收,，驗(yàn)收合格后才可以由耗材室送至供應(yīng)室消毒,，以備使用，耗材室根據(jù)臨床使用的具體情況再進(jìn)行入庫(kù),，對(duì)未按照藥械科耗材使用流程來(lái)院的醫(yī)用耗材直接拒收,，杜絕供貨商與臨床科室協(xié)商后即使用，使用后再報(bào)備入庫(kù)的情況發(fā)生,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已改進(jìn)骨科類耗材使用流程，并通知相關(guān)科室,，嚴(yán)格按照新的流程執(zhí)行,，對(duì)未按照藥械科耗材使用流程來(lái)院的醫(yī)用耗材直接拒收,，現(xiàn)已不存在耗材逆向入庫(kù)問題；二是已通知骨科在使用耗材時(shí)必須嚴(yán)格按新流程執(zhí)行,，先報(bào)備入庫(kù)后方可使用,；三是已通知到科室嚴(yán)格按照新流程執(zhí)行，經(jīng)過耗材室的預(yù)驗(yàn)收,，驗(yàn)收合格后才可以由耗材室送至供應(yīng)室消毒,，以備使用，耗材室根據(jù)臨床使用的具體情況再進(jìn)行入庫(kù),，對(duì)未按照藥械科耗材使用流程來(lái)院的醫(yī)用耗材直接拒收,，杜絕供貨商與臨床科室協(xié)商后即使用，使用后再報(bào)備入庫(kù)的情況發(fā)生,。

（27）藥械部門對(duì)術(shù)中所用耗材使用情況未做到全程跟蹤監(jiān)督,，未對(duì)備貨清單進(jìn)行查看和留存，存在監(jiān)管漏洞,。

整改措施：一是改進(jìn)耗材使用流程,，對(duì)術(shù)中所用耗材使用情況做到全程跟蹤監(jiān)督。二是對(duì)術(shù)中可能會(huì)用到的所有產(chǎn)品進(jìn)行預(yù)驗(yàn)收,，驗(yàn)收合格后再供臨床使用,；根據(jù)術(shù)中實(shí)際使用情況進(jìn)行入庫(kù)、出庫(kù),；預(yù)驗(yàn)收與實(shí)際使用的耗材單據(jù)必須認(rèn)真查看并完整留存,，杜絕監(jiān)管漏洞。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已改進(jìn)耗材使用流程,，所有預(yù)驗(yàn)收及實(shí)際使用的耗材單據(jù)均完整留存,，目前骨科類耗材基本可以做到向前可溯源，向后可跟蹤,，可以做到全程跟蹤監(jiān)督,；二是已改進(jìn)耗材使用流程，并加強(qiáng)耗材驗(yàn)收,、使用管理,，所有預(yù)驗(yàn)收及實(shí)際使用的耗材單據(jù)均做到認(rèn)真查對(duì)且有完整留存。

3.智能監(jiān)管系統(tǒng)不完善,。

（28）藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警不到位,，合理用藥系統(tǒng)模塊少、更新慢,，監(jiān)測(cè),、預(yù)警、攔截功能不完善，其中處方前置審核功能基本喪失,，攔截功能成擺設(shè),；

整改措施：一是逐步完善智能監(jiān)管系統(tǒng)，上線運(yùn)行符合我院實(shí)際的智能監(jiān)管系統(tǒng),，輔助臨床醫(yī)師工作,，增加合理用藥系統(tǒng)模塊，督促?gòu)S家及時(shí)更新,，完善監(jiān)測(cè),、預(yù)警、攔截功能,，做到事前預(yù)警,、事中監(jiān)管。二是通過藥品銷量統(tǒng)計(jì),、雙十點(diǎn)評(píng)等加強(qiáng)藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警,。三是在新系統(tǒng)上線運(yùn)行前，積極跟現(xiàn)有處方前置審核系統(tǒng)公司溝通,，使其保持正常運(yùn)行,，能夠起到監(jiān)測(cè)、預(yù)警,、攔截作用,。

整改結(jié)果：基本完成

整改情況：一是目前合理用藥系統(tǒng)已經(jīng)通過黨委會(huì)審議，正在逐步往前推進(jìn),；二是該項(xiàng)工作正常開展中,，藥品雙十每月進(jìn)行公示，雙十點(diǎn)評(píng)每季度開展,，且與藥品采購(gòu)人員結(jié)合,，銷量異常品種及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；三是信息科積極跟現(xiàn)有處方前置審核系統(tǒng)公司溝通協(xié)調(diào),，使其能夠保持正常運(yùn)行,，起到預(yù)警、攔截作用,，提高處方/醫(yī)囑合格率,。    

（29）處方點(diǎn)評(píng)模塊功能少，僅滿足基礎(chǔ)處方點(diǎn)評(píng),，不能做到圍手術(shù)期,、特殊抗菌藥物等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。目前主要依靠人工抽檢,，做不到事前預(yù)警,、事中監(jiān)管、事后反饋。

整改措施：一是上線運(yùn)行符合我院實(shí)際的合理用藥系統(tǒng),，輔助臨床藥師全面開展工作,，使其能夠?qū)崿F(xiàn)處方隨機(jī)抽樣點(diǎn)評(píng)，能夠開展圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物,、特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作等，做好事后反饋工作,。二是在新系統(tǒng)上線運(yùn)行前,，與信息科結(jié)合，逐步開展并完善圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物,、特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,。

整改結(jié)果：基本完成

整改情況：一是目前合理用藥系統(tǒng)（含臨床藥學(xué)工作站）已經(jīng)通過黨委會(huì)審議，正在逐步往前推進(jìn),；二是通過與信息科結(jié)合,，目前我院已開展圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，特殊使用級(jí)抗菌藥物的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作正在籌備中,。

（30）如該系統(tǒng)無(wú)藥品標(biāo)記,、限用功能，不能做到專藥專用,，存在慢性病患者臨時(shí)申請(qǐng)采購(gòu)的藥品被其他病人使用的情況,；2023年以來(lái)未對(duì)慢性病處方超1個(gè)月用量的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和公開點(diǎn)評(píng)工作。

整改措施：一是在HIS系統(tǒng)里添加慢病藥品標(biāo)識(shí),，加強(qiáng)慢病管理,，完善慢病藥品采購(gòu)使用流程，做到專藥專用,，限制其他非慢病患者使用,，杜絕慢病患者用藥被他人使用的情況。二是與信息科結(jié)合,，對(duì)2023年以來(lái)所有慢病開具超1個(gè)月用量的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并公開點(diǎn)評(píng),，查找超量原因，進(jìn)行整改落實(shí),。三是完善處方點(diǎn)評(píng)工作,，將慢病處方點(diǎn)評(píng)工作與日常基礎(chǔ)處方點(diǎn)評(píng)工作區(qū)分開,，逐步開展慢病處方的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是藥械科已開始對(duì)慢病患者逐個(gè)登記，加強(qiáng)用藥管理,；HIS系統(tǒng)里,，藥品基本信息維護(hù)欄里添加慢病患者用藥標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)師此為慢病專用，不得隨意為他人開具,；二是正在與信息科協(xié)調(diào)抽取2023年以來(lái)所有慢病超量處方,，抽取完畢后對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并公開點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,；三是逐步開展慢病處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,。

4.招投標(biāo)工作廉政風(fēng)險(xiǎn)大。

（31）院黨委對(duì)招投標(biāo)工作重視不夠,、監(jiān)督乏力,，存在招標(biāo)條件不足、流標(biāo),、程序不規(guī)范等現(xiàn)象,。

整改措施：一是高度重視招投標(biāo)工作規(guī)范化，邀請(qǐng)招標(biāo)工作相關(guān)專家對(duì)醫(yī)院所涉及招標(biāo)的部門人員進(jìn)行培訓(xùn),；二是修訂完善招投標(biāo)管理制度,，明確招標(biāo)條件、程序,、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié),；三是建立招投標(biāo)工作內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)條件,、過程,、結(jié)果的監(jiān)督和考核,。四是定期對(duì)招投標(biāo)工作進(jìn)行院內(nèi)審計(jì),，確保制度執(zhí)行到位。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是9月24日紀(jì)檢監(jiān)察室對(duì)涉及的院內(nèi)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員進(jìn)行一次招標(biāo)制度培訓(xùn),，以后每季度學(xué)習(xí)一次,；二是2024年9月23日已修訂完成招標(biāo)管理制度,，并在黨委會(huì)上通過；三是制定招標(biāo)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制和考核方案,，2024年9月25日在重點(diǎn)部門宣布并執(zhí)行,；四是制定院內(nèi)招標(biāo)、院內(nèi)審計(jì)制度,，規(guī)定每半年對(duì)招標(biāo)進(jìn)行審計(jì)一次,。

（32）機(jī)制不完善。無(wú)專門負(fù)責(zé)招投標(biāo)工作的部門,，由各科室自行進(jìn)行招投標(biāo)程序,，存在流程不規(guī)范、專業(yè)性不強(qiáng),、資料歸檔不完整等情況,。

整改措施：一是設(shè)立專門的招投標(biāo)管理部門,，負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督招投標(biāo)工作,。二是定期對(duì)招投標(biāo)相關(guān)工作人員進(jìn)行制度及業(yè)務(wù)流程和法律法規(guī)的培訓(xùn),，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)能力。三是建立檔案室,，招標(biāo)相關(guān)資料檔案由辦公室統(tǒng)一規(guī)范歸檔,，專人管理確保資料完整、可追溯,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是2024年9月25日成立專門的采購(gòu)管理中心,，負(fù)責(zé)組織、院內(nèi)采購(gòu)工作,，監(jiān)督院內(nèi)采購(gòu)工作；二是制定有培訓(xùn)計(jì)劃,，每季度培訓(xùn)一次,；三是已建立檔案室，資料由專人管理,。

（33）疏于監(jiān)管,。招投標(biāo)監(jiān)管職責(zé)分工不明、監(jiān)管不力,，全過程監(jiān)管作用發(fā)揮欠缺,，應(yīng)發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。如2020年10月17日因招標(biāo)的中醫(yī)定向透藥墊不符合臨床需要造成流標(biāo),。

整改措施：一是明確招投標(biāo)監(jiān)管職責(zé)分工,，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)工作全過程的監(jiān)督。二是明確臨床使用需求,，摸清市場(chǎng)價(jià)格,，做好預(yù)算管理。三是強(qiáng)化對(duì)招投標(biāo)異常情況的預(yù)警和處理,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題,。四是建立招投標(biāo)后評(píng)價(jià)制度，對(duì)中標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤監(jiān)管,，確保項(xiàng)目實(shí)施效果,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是制定6步備案制度，確保招標(biāo)前,、招標(biāo)中,、招標(biāo)后每個(gè)環(huán)節(jié)都在監(jiān)督下操作；二是在每次招標(biāo)前,，招標(biāo)組必須進(jìn)行調(diào)研,，招標(biāo)評(píng)估,、論證，并寫出報(bào)告交監(jiān)督組,、確保招標(biāo)成功,；三是制定招標(biāo)異常情況排查表，每次招標(biāo)全過程的環(huán)節(jié)進(jìn)行提醒或干預(yù),；四是制定招標(biāo)后評(píng)價(jià)制度,，完善后期的管理。

（34）招投標(biāo)程序不規(guī)范,。存在招標(biāo)條件不足情況下開展招投標(biāo)工作,。如過敏性疾病診療中心招投標(biāo)工作中，該項(xiàng)目應(yīng)依托北京協(xié)和醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)和軟硬件設(shè)施進(jìn)行建設(shè),，但中醫(yī)院在未與北京協(xié)和醫(yī)院達(dá)成協(xié)議的情況下即完成招投標(biāo)工作,；且合同簽訂不規(guī)范，過敏性疾病診療中心建設(shè)項(xiàng)目于2024年4月12日招標(biāo)后,，未按照中標(biāo)通知書規(guī)定的中標(biāo)30日內(nèi)簽訂合同,，直至本輪巡察期間6月5日才與醫(yī)院簽訂合同。

整改措施：一是組織院內(nèi)相關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法實(shí)施條例》《招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理辦法》等的學(xué)習(xí),；二是加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)工作全流程的監(jiān)督管理,，監(jiān)督各環(huán)節(jié)及流程按時(shí)、按規(guī)定完成,，規(guī)范合同條款,，對(duì)合同簽訂管理、履行情況進(jìn)行定期檢查督導(dǎo),，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,。三是我院積極加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)需依托上級(jí)醫(yī)院及權(quán)威專業(yè)進(jìn)行，參與北京協(xié)和醫(yī)院科研型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的申請(qǐng)書已經(jīng)過上級(jí)審核,，我院將保持與上級(jí)?？凭o密聯(lián)系，2024年10月中旬將參加協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)會(huì)議,，盡快完成簽署合作協(xié)議,。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是已組織相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范招標(biāo)行為方面學(xué)習(xí)；二是對(duì)后期資料進(jìn)行完善,，對(duì)下步招標(biāo)進(jìn)行規(guī)范管理,；三是積極保持學(xué)科緊密聯(lián)系，服務(wù)全縣人民,。

（三）落實(shí)上級(jí)政策乏力,，推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)有差距（共5項(xiàng)56條）

1.醫(yī)共體建設(shè)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

（35）中醫(yī)院總醫(yī)院克難攻堅(jiān)意識(shí)不強(qiáng),，持續(xù)發(fā)力不夠,，醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)緩慢,，與上級(jí)建設(shè)要求差距較大。

整改措施：一是對(duì)標(biāo)對(duì)表,，進(jìn)一步明確醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)任務(wù),，持續(xù)發(fā)力醫(yī)共體建設(shè)工作，重新梳理醫(yī)共體組織構(gòu)架,，明確各部門職責(zé),。二是按照醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)任務(wù)，層層壓實(shí)責(zé)任,，克難攻堅(jiān),，定期召開醫(yī)共體工作會(huì)議，“一辦六部”在會(huì)議上做工作匯報(bào),，醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室加強(qiáng)督導(dǎo)檢查,，對(duì)工作不力的部門進(jìn)行通報(bào)、處罰,。三是以“一辦六部”工作為抓手,，持續(xù)發(fā)力，加快推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè),。人才建設(shè)方面：加強(qiáng)基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有人員到總院培訓(xùn)學(xué)習(xí),；院區(qū)開展適宜技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育拓寬培訓(xùn)渠道,。向上級(jí)請(qǐng)示招聘或引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員著力提升基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療能力,，逐步縮小與上級(jí)要求的差距,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是2024年9月4日召開醫(yī)共體會(huì)議；二是已召開“一辦六部”會(huì)議,，嚴(yán)肅工作紀(jì)律,；三是邀請(qǐng)鄭州市中醫(yī)院專家對(duì)我院相關(guān)科室及醫(yī)共體成員單位進(jìn)行培訓(xùn)。

（36）未完全實(shí)現(xiàn)“八統(tǒng)一,、一融合”運(yùn)行機(jī)制,，醫(yī)共體內(nèi)同質(zhì)化管理方面做得不夠，未達(dá)到人財(cái)物,、醫(yī)療質(zhì)量管控,、信息互通、健康發(fā)展等的統(tǒng)一要求,。

    整改措施：一是嚴(yán)格按照《中共中牟縣委辦公室縣政府辦公室關(guān)于印發(fā)中牟縣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施方案的通知》（牟辦〔2019〕8號(hào)）要求,，進(jìn)一步細(xì)化各部門分工，層層壓實(shí)責(zé)任,，結(jié)合中醫(yī)院醫(yī)共體實(shí)際情況在統(tǒng)一人員管理,、財(cái)務(wù)管理,、物資調(diào)配、文化理念融合等方面,，按照要求逐步實(shí)現(xiàn)“八統(tǒng)一,，一融合”。二是制定醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),、服務(wù)規(guī)范和操作流程,，成立質(zhì)控管理小組，定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查,，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為及時(shí)糾正,。三是根據(jù)醫(yī)共體章程，總院區(qū)制定醫(yī)共體人,、財(cái),、物統(tǒng)一管理的制度，并報(bào)衛(wèi)健委黨組和中牟縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,，爭(zhēng)取加快人,、財(cái)、物統(tǒng)一管理的步伐,。四是為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管控,，總院區(qū)成立質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)科制定醫(yī)療質(zhì)量與安全控制細(xì)則,，質(zhì)控科按照該細(xì)則對(duì)總院區(qū)及各分院進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控,，質(zhì)控結(jié)果與科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤。五是信息互通方面,，在我院原有信息系統(tǒng)中增加醫(yī)療信息模塊,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享，能夠讓總院對(duì)醫(yī)療,、護(hù)理,、院感等運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量質(zhì)控。六是加強(qiáng)健康促進(jìn)部的責(zé)任,，負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約

服務(wù),、基本公衛(wèi)日常工作指導(dǎo)和管理，同時(shí)接受縣疾控中心,、縣婦幼保健院的專業(yè)管理和指導(dǎo),，提升對(duì)居民健康管理的服務(wù)水平，完善醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制,，做到防,、治并重。七是每季度開展對(duì)分院區(qū)工作綜合督導(dǎo),，及時(shí)反饋督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題并進(jìn)行整改,。每月初在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)中對(duì)各分院區(qū)基本公衛(wèi)工作進(jìn)行線上質(zhì)控,，對(duì)質(zhì)控中存在問題及時(shí)通知各分院區(qū)進(jìn)行整改。通過以上舉措,，強(qiáng)化各部門職責(zé),，切實(shí)履行主體責(zé)任，逐步實(shí)現(xiàn)人財(cái)物,、醫(yī)療質(zhì)量管理,、信息互通、健康發(fā)展的統(tǒng)一要求,。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是嚴(yán)格按照文件進(jìn)行整改,；二是已制定醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理小組,；三是已制定總院區(qū)醫(yī)共體人,、財(cái)、物統(tǒng)一管理的制度,；四是已成立質(zhì)控科,，穩(wěn)步推進(jìn)中；五是已在職能科室安裝分院區(qū)信息系統(tǒng),，能夠?qū)\(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,；六是已完善醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制，做到防,、治并重,；七是總醫(yī)院“一辦六部”相關(guān)科室9月13日對(duì)成員單位進(jìn)行第三季度質(zhì)控。

（37）綜合監(jiān)管力度不大,。各院區(qū)人才技術(shù)水平不一、績(jī)效考核辦法混亂,、采購(gòu)不規(guī)范,，“一辦六部”對(duì)此失管失察，作用發(fā)揮不顯著,。

整改措施：一是加強(qiáng)總院區(qū)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的監(jiān)督管理力度,，“一辦六部”各負(fù)其責(zé)，每季度向黨委匯報(bào)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,，并提出整改方案,。二是總院區(qū)監(jiān)察室持續(xù)跟進(jìn)，對(duì)工作不力的部門進(jìn)行通報(bào),、處罰,。三是各院區(qū)人才技術(shù)水平差別較大，總院區(qū)根據(jù)各分院具體情況,，找出每個(gè)分院區(qū)的短板,，加強(qiáng)對(duì)分院區(qū)薄弱技術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行人才培養(yǎng)和技術(shù)指導(dǎo),。首先，采取總院區(qū)下派支持和分院區(qū)上派學(xué)習(xí)的方式促進(jìn)技術(shù)交流,，提升水平,。其次，嚴(yán)格要求并監(jiān)督各分院區(qū)開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,，對(duì)技術(shù)能力強(qiáng)的人員在職稱晉升方面給予傾斜,，實(shí)行優(yōu)勝劣汰。必要時(shí)上報(bào)衛(wèi)健委黨組進(jìn)行醫(yī)共體內(nèi)部技術(shù)人員調(diào)配,，取長(zhǎng)補(bǔ)短,，達(dá)到人才技術(shù)水平相對(duì)一致。四是總院區(qū)制定出醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一的績(jī)效考核辦法,，由質(zhì)控辦,、考核辦進(jìn)行統(tǒng)一質(zhì)控考核。五是總院區(qū)制定出藥品,、耗材規(guī)范采購(gòu)流程,，以文件形式下發(fā)各分院區(qū)，分院區(qū)所有招標(biāo)采購(gòu)需經(jīng)總院區(qū)院委會(huì)及黨委會(huì)通過,，嚴(yán)格落實(shí)《中牟縣中醫(yī)院醫(yī)共體物資集中采購(gòu)調(diào)配管理辦法（試行）的通知》,。六是充分發(fā)揮“一辦六部”對(duì)各分院區(qū)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查作用，日常監(jiān)督檢查有記錄,、有措施,，季度會(huì)議有匯報(bào)，年終有總結(jié),，對(duì)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場(chǎng)能解決的現(xiàn)場(chǎng)解決,，現(xiàn)場(chǎng)解決不了的向總院黨委會(huì)匯報(bào)并提出整改方案和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，使“一辦六部”指導(dǎo)和監(jiān)管職能“看得見,，摸得著”,。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是已向黨委匯報(bào)第三季度監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題。各分院區(qū)已針對(duì)問題進(jìn)行整改,；二是總醫(yī)院監(jiān)察室持續(xù)跟進(jìn)整改進(jìn)度,；三是加強(qiáng)下派醫(yī)生技術(shù)支持；四是已制定醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一的績(jī)效考核辦法,；五是已制定藥品,、耗材規(guī)范采購(gòu)流程并嚴(yán)格落實(shí)《中牟縣中醫(yī)院醫(yī)共體物資集中采購(gòu)調(diào)配管理辦法（試行）的通知》；已修訂整改意見書模板,；9月13日現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)中,，就督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)共體成員單位提出整改意見，并要求成員單位一周之內(nèi)將整改結(jié)果報(bào)至總院。

（38）信息化建設(shè)滯后,。目前總院與各分院信息化水平參差不齊,、建設(shè)規(guī)范不一，兩級(jí)院區(qū)因信息,、數(shù)據(jù)不互通,，多數(shù)問題無(wú)法及時(shí)預(yù)警、監(jiān)管,、解決,。如總院區(qū)與分院區(qū)住院部系統(tǒng)不一致，數(shù)據(jù)無(wú)法及時(shí)共享,，無(wú)法開展持續(xù)性診療服務(wù),，達(dá)不到信息協(xié)同、共享的目標(biāo),。

整改措施：針對(duì)總院區(qū)與分院區(qū)住院部系統(tǒng)不一致,，數(shù)據(jù)無(wú)法及時(shí)共享，無(wú)法開展持續(xù)性診療服務(wù),，達(dá)不到信息協(xié)同,、共享的目標(biāo)。結(jié)合縣域醫(yī)共體平臺(tái)情況,，推進(jìn)現(xiàn)有信息化系統(tǒng)整合,，目前已將分院區(qū)信息化系統(tǒng)接入總院區(qū)醫(yī)務(wù)、護(hù)理,、醫(yī)保,、財(cái)務(wù)等職能部門，保障數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性,，解決無(wú)法監(jiān)管,、質(zhì)量控制等問題。

整改結(jié)果：完成

整改情況：能夠?qū)崿F(xiàn)總院通過系統(tǒng)質(zhì)控分院區(qū),。

2.引導(dǎo)基層健康發(fā)展不力,。

（39）對(duì)基層院區(qū)缺乏管理，監(jiān)督不力,。對(duì)藥品（耗材）采購(gòu)缺乏監(jiān)督,?？傇褐贫ǖ摹吨心部h中醫(yī)院醫(yī)共體物資集中采購(gòu)調(diào)配管理辦法（試行）的通知》執(zhí)行不到位,，醫(yī)共體內(nèi)未實(shí)現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材的統(tǒng)一采購(gòu)和調(diào)配,，目前基層衛(wèi)生院藥品（耗材）采購(gòu)均由各分院自行組織,，監(jiān)督存在盲區(qū)，問題頻發(fā)。如刁家鄉(xiāng)衛(wèi)生院臨采申請(qǐng)單無(wú)購(gòu)買藥品數(shù)量,、用途說(shuō)明和院長(zhǎng)意見,，官渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨采無(wú)申請(qǐng)單。

整改措施：一是加強(qiáng)醫(yī)共體藥品耗材采購(gòu)監(jiān)管,，積極推進(jìn)醫(yī)共體藥品,、醫(yī)用耗材的統(tǒng)一采購(gòu)和調(diào)配。在實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一采購(gòu)調(diào)配之前,，首先對(duì)各院區(qū)的采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān),，減少監(jiān)管漏洞。

二是制定適合分院區(qū)的新引進(jìn)藥品,、耗材申請(qǐng)制度及流程,，臨時(shí)采購(gòu)藥品、耗材申請(qǐng)制度及流程,，并嚴(yán)格落實(shí),，所有藥品、耗材申請(qǐng)均需簽訂廉潔承諾書,，加強(qiáng)藥品,、耗材的監(jiān)管。三是定期開展藥事質(zhì)控,，加強(qiáng)藥品采購(gòu),、儲(chǔ)存保管、使用全面管理,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是督促下轄醫(yī)共體定期及時(shí)將藥品,、耗材采購(gòu)計(jì)劃經(jīng)分院長(zhǎng)簽字后報(bào)送總院，經(jīng)總院審核后方可采購(gòu),；二是目前正在研究制定符合醫(yī)共體分院的新引進(jìn)藥品/耗材采購(gòu)制度,、臨時(shí)采購(gòu)藥品/耗材申請(qǐng)制度，經(jīng)醫(yī)共體藥事/耗材管理委員會(huì)審核后開始執(zhí)行,；三是定期開展藥事質(zhì)控,，將分院區(qū)藥事質(zhì)控納入日常管理，與總院各臨床科室藥事質(zhì)控工作同時(shí)開展,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,，督促醫(yī)共體成員單位整改落實(shí)。9月份對(duì)各分院區(qū)開展了全面的藥事質(zhì)控,，并提出了整改意見,，督促各單位落實(shí)整改，并提交整改報(bào)告,。

（40）藥品使用管理不規(guī)范,。分院醫(yī)務(wù)人員個(gè)人用藥長(zhǎng)時(shí)間未結(jié)算,，存在系統(tǒng)顯示與實(shí)際庫(kù)存不一致情況，可能導(dǎo)致病人無(wú)藥可用,。

整改措施：一是督促醫(yī)共體分院區(qū)規(guī)范藥品使用管理,。二是督促分院區(qū)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人用藥及時(shí)結(jié)算，減少欠賬壞賬,，做到系統(tǒng)顯示與實(shí)際庫(kù)存保持一致,，賬物相符，杜絕病人無(wú)藥可用的情況發(fā)生,。三是督促刁家衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員個(gè)人用藥及時(shí)支付,。四是同時(shí)督促各分院區(qū)加強(qiáng)藥品使用的管理，避免類似事件發(fā)生,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是在開展醫(yī)共體藥事質(zhì)控同時(shí),，對(duì)藥品使用管理方面進(jìn)行督導(dǎo)，規(guī)范各醫(yī)共體藥品的使用,；二是已通知各醫(yī)共體分院規(guī)范藥品使用管理,，個(gè)人用藥及時(shí)結(jié)算，做到賬物相符,；三是目前刁家衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員個(gè)人用藥均已結(jié)算,，欠賬已還；四是已督促各分院區(qū)加強(qiáng)藥品使用的管理,，避免類似事件發(fā)生,。

（41）績(jī)效工資發(fā)放不合理。

整改措施：一是總院對(duì)各院長(zhǎng)績(jī)效發(fā)放金額進(jìn)行調(diào)研,，對(duì)現(xiàn)在方案重新擬定,、修改，總院黨委通過新修訂的方案,。二是在各醫(yī)共體單位會(huì)議通過,，本方案從2024年10月份績(jī)效發(fā)放中執(zhí)行。三是新調(diào)整后的績(jī)效方案最基本要求是要合理合規(guī),。新方案發(fā)放要各分院發(fā)放統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，不允許私自另立標(biāo)準(zhǔn)。四是各分院每月發(fā)放績(jī)效前必須制定發(fā)放表到總院區(qū)核算科進(jìn)行審核,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是與醫(yī)共體各成員單位一起研究商討,，已制定初步方案；二是已制訂醫(yī)共體績(jī)效發(fā)放制度,；三是對(duì)5個(gè)醫(yī)共體單位下達(dá)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)新績(jī)效方案,；四是要求嚴(yán)格執(zhí)行，不允許私立標(biāo)準(zhǔn),，每月上報(bào)給總院績(jī)效發(fā)放表進(jìn)行審查,。

3.對(duì)口支援工作形式主義嚴(yán)重。

（42）監(jiān)督管理缺位,。對(duì)下派醫(yī)生監(jiān)督管理不到位,，下派醫(yī)生履職不力，參與對(duì)口支援不及時(shí),、支援次數(shù)少,、缺崗缺位等現(xiàn)象普遍存在。如僅2023年就有18名下派醫(yī)生因不在崗被縣衛(wèi)健委給予延期下鄉(xiāng)3個(gè)月處罰,；巡察期間發(fā)現(xiàn)仍存在個(gè)別下派醫(yī)生不在崗情況,。

整改措施：一是為避免對(duì)口支援工作流于形式，對(duì)每年的下派工作人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),，嚴(yán)格落實(shí)《中牟縣中醫(yī)院關(guān)于印發(fā)對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作方案（2021—2025年）的通知》,。二是總醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室配合醫(yī)務(wù)科對(duì)下派支援工作人員進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，規(guī)定每月通過下鄉(xiāng)督導(dǎo)或電話查崗等多種方式進(jìn)行兩次檢查,，每月底要求醫(yī)共體成員單位對(duì)下派人員下個(gè)月排班,，排班表報(bào)總院醫(yī)務(wù)科和紀(jì)檢監(jiān)察室，以備隨時(shí)了解在崗情況,。三是每月底要對(duì)派駐人員的考勤情況經(jīng)院長(zhǎng)簽字后報(bào)總院紀(jì)檢監(jiān)察室,。對(duì)不在崗人員將全院通報(bào)批評(píng)、延期對(duì)口支援時(shí)間及與取消年終評(píng)先評(píng)優(yōu),、晉級(jí)晉職,，對(duì)不在崗（三次以上）取消本年度對(duì)口支援資格。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已對(duì)下鄉(xiāng)人員進(jìn)行培訓(xùn),；二是已收集9月份排班表,，下一步將對(duì)下鄉(xiāng)人員查崗；三是未發(fā)現(xiàn)不在崗人員,。

（43）考核流于形式,。對(duì)下派醫(yī)生的考核僅依靠基層院區(qū)上報(bào)的數(shù)據(jù)材料，未到基層醫(yī)院實(shí)地督導(dǎo)了解,，未對(duì)上報(bào)信息進(jìn)行核實(shí),，對(duì)實(shí)際履職情況掌握不透。如刁家鄉(xiāng)衛(wèi)生院將所有門診坐診信息均統(tǒng)計(jì)為下派醫(yī)生工作量,，出現(xiàn)每月平均坐診時(shí)長(zhǎng)共計(jì)2個(gè)工作日,、坐診人數(shù)達(dá)200余次的情況。

整改措施：一是總院區(qū)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照每月初排班進(jìn)行不定期查崗,，并到各分院區(qū)進(jìn)行實(shí)地督導(dǎo)查看,，了解下派醫(yī)生工作情況。二是對(duì)下派醫(yī)生在各分院區(qū)工作量統(tǒng)計(jì)上報(bào)信息進(jìn)行核實(shí),，實(shí)事求是統(tǒng)計(jì)下派醫(yī)生工作量,，并上傳至河南省城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援管理系統(tǒng),，杜絕工作量數(shù)據(jù)較大出入情況。三是針對(duì)數(shù)據(jù)不實(shí),，信息統(tǒng)計(jì)弄虛作假等情況,，通過調(diào)取衛(wèi)生院信息系統(tǒng)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析，實(shí)時(shí)掌握下派人員工作量,，并通過衛(wèi)健委信息系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行核實(shí),，對(duì)數(shù)據(jù)造假者一經(jīng)查實(shí)，對(duì)當(dāng)月工作量按零計(jì)算,，并延期支援,，對(duì)此類問題舉一反三，堅(jiān)決杜絕,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已收集9月份排班表,，計(jì)劃下周對(duì)下鄉(xiāng)人員進(jìn)行查崗；9月13日對(duì)下鄉(xiāng)人員現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)考察,；二是已統(tǒng)計(jì)8月份下派醫(yī)生工作量,；三是已與衛(wèi)生院溝通8月份工作量，正在進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì),。

（44）幫扶成效不明顯,。部分下派人員幫扶意識(shí)不強(qiáng)，下基層僅為職稱晉升,，存在應(yīng)付心態(tài),，開展醫(yī)療服務(wù)“蜻蜓點(diǎn)水”，對(duì)幫扶單位提供的技術(shù)支持,、業(yè)務(wù)指導(dǎo),、培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果差，沒有切實(shí)發(fā)揮對(duì)口支援作用,。

整改措施：一是為提高幫扶成效,，讓下派人員安心在基層工作，暫停其在總院區(qū)工作號(hào)及處方權(quán),。二是按照鄭衛(wèi)醫(yī)〔2021〕40號(hào)《關(guān)于印發(fā)鄭州市二級(jí)及以上醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作方案（2021—2025年）的通知》要求,，嚴(yán)格遴選符合基層需求的主治醫(yī)師，對(duì)分院區(qū)進(jìn)行幫扶,，嚴(yán)格要求巡診醫(yī)師每人每周在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作時(shí)間不少于 3 個(gè)半天,，其中出門診時(shí)間不少于 2個(gè)半天，其他時(shí)間可組織查房,、業(yè)務(wù)培訓(xùn),、帶教指導(dǎo)、完善制度等,，對(duì)責(zé)任心不強(qiáng),，存在應(yīng)付心理的下鄉(xiāng)人員,，取消當(dāng)年職稱晉升。三是扎實(shí)開展醫(yī)療服務(wù),，針對(duì)各分院區(qū)技術(shù)方面的短板進(jìn)行重點(diǎn)幫扶,，力求實(shí)效。四是在技術(shù)方面對(duì)每個(gè)分院區(qū)要求開展新技術(shù),、新項(xiàng)目，使群眾在家門口能夠真正享受到縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù),。五是加強(qiáng)病歷書寫臨床診療規(guī)范及技術(shù)操作方面的業(yè)務(wù)指導(dǎo),，通過對(duì)基層衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員及村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求下派人員每半年至少開展一次學(xué)術(shù)講座或業(yè)務(wù)培訓(xùn),，使他們對(duì)常見病,、多發(fā)病的診療水平提上一個(gè)新臺(tái)階。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是下派人員已停工號(hào),；二是已收集9月份排班表,，按照要求進(jìn)行排班；三是根據(jù)分院區(qū)需求,，有針對(duì)性對(duì)各分院區(qū)進(jìn)行幫扶,；四是姚家：幽門螺桿菌檢測(cè)，刁家：紅光艾灸治療,、激光治療尋常疣東風(fēng)路：干眼癥治療儀,；五是已加強(qiáng)對(duì)各分院區(qū)病歷書寫業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

4.幫扶質(zhì)量控制與管理工作成效差,。

（45）總院區(qū)及各成員單位每季度進(jìn)行的質(zhì)控檢查,，僅停留在填寫表格、留存照片等,，考核標(biāo)準(zhǔn)低,，流于形式。

整改措施：一是已安排專職人員到鞏義市人民醫(yī)院進(jìn)行為期2周的質(zhì)控管理學(xué)習(xí),。二是優(yōu)化醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)人員組成,、修訂工作職責(zé)，進(jìn)一步明確各組責(zé)任,。成立專職質(zhì)控科,，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量全面工作。三是重新審核調(diào)整質(zhì)控細(xì)則,，加強(qiáng)專題培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查,，分階段、分層次進(jìn)行會(huì)議培訓(xùn)和討論,，質(zhì)控科不定期對(duì)各組質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行抽查,。四是督促醫(yī)共體成員按總院區(qū)優(yōu)化質(zhì)控方案,，建立質(zhì)控組織，把醫(yī)共體成員納入總醫(yī)院質(zhì)控體系中,。五是重新優(yōu)化總醫(yī)院及醫(yī)共體質(zhì)控方案,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是一組織人員學(xué)習(xí)質(zhì)控方面知識(shí)；二是已修訂質(zhì)控科工作制度,；三是加強(qiáng)對(duì)各組質(zhì)控,；四是已把醫(yī)共體成員單位納入總院區(qū)質(zhì)控體系中；五是已優(yōu)化總院區(qū)質(zhì)控方案,。

（46）歷次質(zhì)控檢查中均存在醫(yī)療文書書寫不及時(shí)不完整,、病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量分析報(bào)告雷同等問題,，整改工作走過場(chǎng),。如東風(fēng)路院區(qū)2021至2023年每個(gè)季度醫(yī)療質(zhì)量安全分析評(píng)議報(bào)告中的問題、整改意見,、整改措施等完全一樣,。

整改措施：一是成立總院區(qū)及分院的質(zhì)量管理組織，細(xì)化職責(zé)分工,，明確責(zé)任人,，確保質(zhì)控工作落實(shí)到位，不走過場(chǎng),。二是修訂完善質(zhì)量管理制度,，及早識(shí)別醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，預(yù)防負(fù)性事件發(fā)生,。三是質(zhì)控科不定期對(duì)各組質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)量分析報(bào)告不定期進(jìn)行抽查評(píng)議,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已成立總院區(qū)質(zhì)量管理組織，明確分工,；二是已修訂完善質(zhì)量管理制度,；三是不定期抽查質(zhì)控內(nèi)容。

（47）履職盡責(zé)不力,。公共衛(wèi)生服務(wù)辦公室履行職責(zé)不到位,，對(duì)各分院公共衛(wèi)生服務(wù)工作缺乏監(jiān)督。

    整改措施：一是每季度對(duì)各分院區(qū)的公衛(wèi)服務(wù)工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)質(zhì)控,，確保服務(wù)質(zhì)量和效果,。督導(dǎo)結(jié)束后及時(shí)反饋督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題，要求及時(shí)進(jìn)行整改,，并發(fā)送整改報(bào)告和整改落實(shí)情況,。二是每月在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)中對(duì)各分院區(qū)基本公衛(wèi)開展項(xiàng)目執(zhí)行管理情況進(jìn)行線上質(zhì)控，對(duì)質(zhì)控中存在問題及時(shí)通知各分院區(qū)進(jìn)行整改。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是7月11日前完成,，并長(zhǎng)期堅(jiān)持已完成2次基本公衛(wèi)質(zhì)控督導(dǎo),；二是每月初已完成上月度的線上質(zhì)控。

（48）各分院對(duì)村醫(yī),、家庭醫(yī)生履行責(zé)任情況掌握不透,，存在個(gè)別村醫(yī)不具備坐診條件、公共衛(wèi)生服務(wù)不到位情況,。

    整改措施：一是各分院區(qū)加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)和家庭簽約醫(yī)生的培訓(xùn),，提高其業(yè)務(wù)能力和工作積極性。二是督促各成員單位對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生所村醫(yī)統(tǒng)一排查整改,，確保村醫(yī)全具備坐診條件,。三是落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的管理和監(jiān)督,，確保政策的落實(shí)到位,。根據(jù)基本公衛(wèi)老年人,、高血壓,、糖尿病管

管理服務(wù)規(guī)范要求，定期抽查村醫(yī)及簽約團(tuán)隊(duì)醫(yī)生進(jìn)行慢性病的管理服務(wù)工作情況,，提高慢病隨訪管理質(zhì)量,。

整改結(jié)果：完成

    整改情況：一是各分院區(qū)分別于7.8月份進(jìn)行基本公衛(wèi)業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)；二是8月7日前完成,，并長(zhǎng)期堅(jiān)持各成員單位已對(duì)轄區(qū)衛(wèi)生所進(jìn)行統(tǒng)一排查,，目前均具備坐診條件；三是落實(shí)家庭簽約服務(wù)制度,，結(jié)合線上質(zhì)控,，查看慢病管理服務(wù)質(zhì)量并督促隨訪并完善相關(guān)資料。

（49）公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高,。慢病管理信息更新不及時(shí),、隨訪不及時(shí)、頻次不夠,，居民健康檔案歸檔不完整,，存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)。如韓寺院區(qū)2023年糖尿病患者規(guī)范管理率32.16%,、血糖控制率30.04%,、高血壓病患者規(guī)范管理率33.19%，官渡院區(qū)個(gè)別村高血壓隨訪不及時(shí),，東風(fēng)路院區(qū)老年人體檢信息錄入不完整,。

整改措施：一是建立基本公衛(wèi)督導(dǎo)考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)公衛(wèi)服務(wù)工作的日常監(jiān)督和定期考核,。二是針對(duì)慢病管理信息更新不及時(shí),，隨訪不及時(shí),、頻次不夠問題，要求各分院區(qū)立即組織相關(guān)工作人員對(duì)慢病管理信息進(jìn)行全面梳理和更新,，確保慢病管理信息更新,、隨訪達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。三是督促各分院區(qū)對(duì)居民健康檔案進(jìn)行全面梳理和清查,，找出歸檔不完整的部分,，按照規(guī)范要求進(jìn)行補(bǔ)充和完善。四是慢性病隨訪工作結(jié)合簽約服務(wù)下村入戶,，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室督導(dǎo),，督促村醫(yī)對(duì)慢性病患者進(jìn)行及時(shí)隨訪。督促村醫(yī)及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人健康體檢服務(wù)項(xiàng)目填寫不全的檔案進(jìn)行補(bǔ)充和完善,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是7月11日前完成,，并長(zhǎng)期堅(jiān)持已完成第一季度工作督導(dǎo)和上半年工作考核；二是目前已完成第二季度慢病患者的隨訪和信息錄入,；三是健康檔案信息目前在持續(xù)更新和完善,；四是截至目前已體檢，老年人健康體檢信息已全部補(bǔ)充完善,，已督促各分院區(qū)及時(shí)通知村醫(yī)進(jìn)行第三季度開展第三季度慢病隨訪管理工作,。

（四）關(guān)于巡察發(fā)現(xiàn)的其他方面問題（共2項(xiàng)17條）

1.黨風(fēng)廉政建設(shè)工作落實(shí)不力。

（50）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的部門和崗位管理寬松軟,。院黨委對(duì)黨風(fēng)廉政建設(shè)工作重視不夠,，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性問題,，對(duì)問題產(chǎn)生的原因分析不夠,，缺乏研判。2019年以來(lái),，總院區(qū)對(duì)涉及醫(yī)療糾紛,，對(duì)涉及的部門和人員進(jìn)行警示教育僅依托院紀(jì)委、發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提示卡等方式進(jìn)行,，無(wú)其他警示和教育措施,。

整改措施：一是加強(qiáng)信息收集：通過院長(zhǎng)微信、“碼上提”,、投訴電話,、舉報(bào)信箱、內(nèi)部職工談心談話等多種渠道收集和發(fā)現(xiàn)潛在的苗頭性,、傾向性問題,。二是定期研判分析：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析，找出問題的根源和潛在風(fēng)險(xiǎn)，將2019年以來(lái),，總院區(qū)對(duì)涉及信訪投訴,、醫(yī)療糾紛進(jìn)行深度剖析，并形成書面報(bào)告提交黨委討論,，制定相應(yīng)措施,。三是加強(qiáng)考核和激勵(lì)：將廉政建設(shè)情況納入部門和崗位的績(jī)效考核，激勵(lì)相關(guān)部門和人員主動(dòng)履行職責(zé),，落實(shí)廉政建設(shè)要求,。四是營(yíng)造廉潔氛圍：持續(xù)推進(jìn)清廉醫(yī)院建設(shè)，在各科室評(píng)選清廉網(wǎng)格員,，在醫(yī)院樹立清廉醫(yī)生模范,，帶動(dòng)并監(jiān)督其他崗位提升廉政建設(shè)水平。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已制訂中牟縣中醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴管理規(guī)定,，并于2024年9月份執(zhí)行,；二是已建立投訴臺(tái)賬、并優(yōu)化投訴處理流程,；三是制訂廉政,，行風(fēng)，信訪,，投訴,，糾紛獎(jiǎng)罰措施納入績(jī)效考核,，并落實(shí)到位,；四是已制定科室網(wǎng)格員評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)。

（51）以案促改組織不力,。對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)違法行為的通報(bào)面僅涉及黨委會(huì)或中層以上會(huì)議,，未進(jìn)行全面警醒。

整改措施：一是擴(kuò)大通報(bào)面,，不局限于黨委會(huì)或中層以上會(huì)議,，將違規(guī)違紀(jì)違法行為的通報(bào)擴(kuò)展至全體醫(yī)務(wù)人員，確保全員知曉,。通過院內(nèi)公告,、專項(xiàng)會(huì)議等形式進(jìn)行通報(bào)。二是加強(qiáng)案例選取與剖析,，推動(dòng)全員學(xué)習(xí)與教育選取典型案例：從2019年以來(lái)院內(nèi)發(fā)生的違紀(jì)違法違規(guī)案例中,，選取典型案例進(jìn)行剖析，開展深入剖析,，供全院學(xué)習(xí)以增強(qiáng)教育效果,。通過案例舉一反三，對(duì)全院進(jìn)行了“三合理一檢查”排查活動(dòng)，有沒有通過亂開檢查損害百姓利益的行為,。三是開展警示教育活動(dòng)：通過召開警示教育大會(huì),、開展廉政教育課程、播放警示教育片等形式,，以身邊事教育身邊人,，增強(qiáng)警示教育效果。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是今后對(duì)違規(guī)人員進(jìn)行全院通報(bào),；二是已選取典型案例進(jìn)行剖析學(xué)習(xí),；并對(duì)全院開展“三合理一檢查”排查活動(dòng)；三是已通過醫(yī)院大屏幕輪番播放警示教育片段,。

（52）2019年以來(lái),，未選取院內(nèi)出現(xiàn)的違紀(jì)違法違規(guī)案例開展以案促改，未做到以身邊事教育身邊人,，警示作用較差,。

整改措施：一是選取典型案例：從2019年以來(lái)院內(nèi)發(fā)生的違紀(jì)違法違規(guī)案例中，選取鄭州市中醫(yī)院院長(zhǎng)劉寶琴案例進(jìn)行剖析,，開展深入剖析,，供全院學(xué)習(xí)以增強(qiáng)教育效果。二是開展警示教育活動(dòng)：通過召開警示教育大會(huì),、開展廉政教育課程,、播放警示教育片、組織中層以上干部到豫中監(jiān)獄警示教育等形式,，以身邊事教育身邊人,，增強(qiáng)警示教育效果。三是加強(qiáng)對(duì)以案促改工作的監(jiān)督：紀(jì)檢科室加強(qiáng)對(duì)各部門落實(shí)以案促改工作的監(jiān)督檢查,，確保整改措施落實(shí)到位,。對(duì)落實(shí)不到位的科室負(fù)責(zé)人，嚴(yán)肅追責(zé),。四是建立反饋機(jī)制：通過談心談話形式,，收集醫(yī)務(wù)人員對(duì)以案促改工作的意見和建議，不斷改進(jìn)和完善相關(guān)工作,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已召開警示教育學(xué)習(xí)會(huì),；二是已選取急診科醫(yī)生張晟案例進(jìn)行剖析學(xué)習(xí)；并對(duì)全院開展“三合理一檢查”排查活動(dòng),；三是開展廉政建設(shè)談心談話,。

（53）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有待加強(qiáng)。院黨委對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)研究不夠,，2019年以來(lái),，中醫(yī)院總院區(qū)受理信訪投訴中,，因服務(wù)態(tài)度差被投訴占比呈上升趨勢(shì)。

整改措施：一是制訂中醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴管理規(guī)定,，完善投訴處理流程,，使管理有章可依；二是開展服務(wù)態(tài)度專項(xiàng)培訓(xùn),，提升服務(wù)意識(shí)和溝通技巧,。落實(shí)醫(yī)療行業(yè)“九項(xiàng)準(zhǔn)則”，規(guī)范服務(wù)行為,，對(duì)服務(wù)態(tài)度差的行為進(jìn)行明確的標(biāo)準(zhǔn)化要求,，確保醫(yī)務(wù)人員在工作中展現(xiàn)良好的職業(yè)形象。三是建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案,，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)納入醫(yī)務(wù)人員的年度考核中,，考核結(jié)果直接影響醫(yī)務(wù)人員的晉升和獎(jiǎng)懲。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已制訂中牟縣中醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴管理規(guī)定,，并于2024年9月份執(zhí)行,；二是開展有培訓(xùn)，計(jì)劃,，內(nèi)容,，照片，簽到,；三是已建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案（電子檔案）,，制訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表，納入醫(yī)務(wù)人員的年度考核中,，考核結(jié)果直接影響醫(yī)務(wù)人員的晉升和獎(jiǎng)懲,。

2.人才隊(duì)伍建設(shè)有短板。

（54）專業(yè)人才引進(jìn)不規(guī)范,。2023年5月引進(jìn)的2名實(shí)用人才,，均未達(dá)到《中牟縣衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)全縣衛(wèi)生健康系統(tǒng)人力資源管理辦法的通知》要求的“研究生以上學(xué)歷,、副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱”等條件,，且未按照“試用期3—6個(gè)月后需進(jìn)行考察，考察后報(bào)衛(wèi)健委審批”的程序進(jìn)行,，僅由黨委會(huì)研究同意即直接使用,。

整改措施：2023年5月份引進(jìn)的兩名專業(yè)技術(shù)人員分別為中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)骨傷科中級(jí)職稱人員,，因醫(yī)院該專業(yè)病區(qū)醫(yī)師數(shù)量較少,，無(wú)法保證正常工作運(yùn)轉(zhuǎn)，按照文件中“引進(jìn)人員須具有（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)）碩士研究生及以上學(xué)歷,、副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱或緊急缺專業(yè)”中的緊急缺專業(yè)條件,，經(jīng)醫(yī)院黨委會(huì)集體決策后引進(jìn)我院,；下一步向縣衛(wèi)健委人事科進(jìn)行請(qǐng)示，完善引進(jìn)辦理程序,，嚴(yán)格按照文件中要求的“試用測(cè)評(píng),、全面考察、報(bào)批錄用”實(shí)施,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：已與縣衛(wèi)健委相關(guān)部門進(jìn)行溝通,，完善相關(guān)手續(xù)。

（55）返聘工作不嚴(yán)謹(jǐn),。2024年1月返聘使用的皮膚科退休主治醫(yī)師,，不符合《中牟縣衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)全縣衛(wèi)生健康系統(tǒng)人力資源管理辦法的通知》要求的返聘人員需副高及以上職稱標(biāo)準(zhǔn)。

整改措施：一是針對(duì)巡察組指出的皮膚科返聘人員情況,，我院十分重視立即進(jìn)行核實(shí),，該同志為醫(yī)院門診僅有的兩名皮膚科專業(yè)醫(yī)生之一，屬門診急需專業(yè)人才,，結(jié)合文件中“特殊情況返聘進(jìn)行審批”這一項(xiàng),，目前已與委人事科進(jìn)行溝通，行文請(qǐng)示報(bào)告,，待完善返聘程序,。二是對(duì)醫(yī)院目前返聘人員情況進(jìn)行自查，按照縣衛(wèi)健委要求,，每年年底完善考核聘用流程,。同時(shí)，嚴(yán)格按照返聘人員須具有副高及以上職稱標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，如有急需專業(yè)等特殊情況,，做到返聘前先請(qǐng)示報(bào)備，待上級(jí)批準(zhǔn)后方返聘留用,。

整改結(jié)果：完成

整改情況：一是已完成備案,；二是出臺(tái)《中牟縣中醫(yī)院退休返聘實(shí)施方案》，進(jìn)一步規(guī)范管理,。

三,、對(duì)集中整改期內(nèi)未完成需長(zhǎng)期整改的任務(wù)，采取的重要舉措和取得的階段性成效

（一）28.藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警不到位,，合理用藥系統(tǒng)模塊少,、更新慢，監(jiān)測(cè),、預(yù)警,、攔截功能不完善，其中處方前置審核功能基本喪失,，攔截功能成擺設(shè),；

整改措施：一是逐步完善智能監(jiān)管系統(tǒng),，上線運(yùn)行符合我院實(shí)際的智能監(jiān)管系統(tǒng)，輔助臨床醫(yī)師工作,，增加合理用藥系統(tǒng)模塊,，督促?gòu)S家及時(shí)更新，完善監(jiān)測(cè),、預(yù)警,、攔截功能，做到事前預(yù)警,、事中監(jiān)管,。二是通過藥品銷量統(tǒng)計(jì)、雙十點(diǎn)評(píng)等加強(qiáng)藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警,。三是在新系統(tǒng)上線運(yùn)行前,，積極跟現(xiàn)有處方前置審核系統(tǒng)公司溝通，使其保持正常運(yùn)行,，能夠起到監(jiān)測(cè),、預(yù)警、攔截作用,。

整改結(jié)果：未完成

整改情況：一是目前合理用藥系統(tǒng)（含臨床藥學(xué)工作站）已經(jīng)通過院委會(huì),、黨委會(huì)審議，但是由于合理用藥系統(tǒng)涉及金額較大,，按照我院設(shè)備購(gòu)進(jìn)制度及流程,，目前信息化招標(biāo)已完成，合同已簽訂,，等待施工,，經(jīng)和對(duì)方協(xié)商，預(yù)計(jì)2025年2月份底前完成此項(xiàng)工作（同第一項(xiàng)施工一樣）,；二是該項(xiàng)工作正常開展中,，藥品雙十每月進(jìn)行公示，雙十點(diǎn)評(píng)每季度開展,，且與藥品采購(gòu)人員結(jié)合,，銷量異常品種及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；三是信息科積極跟現(xiàn)有處方前置審核系統(tǒng)公司溝通協(xié)調(diào),，使其能夠保持正常運(yùn)行,，起到預(yù)警、攔截作用,，提高處方/醫(yī)囑合格率。    

（二）29.處方點(diǎn)評(píng)模塊功能少,，僅滿足基礎(chǔ)處方點(diǎn)評(píng),，不能做到圍手術(shù)期,、特殊抗菌藥物等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。目前主要依靠人工抽檢,，做不到事前預(yù)警,、事中監(jiān)管、事后反饋,。

整改措施：一是上線運(yùn)行符合我院實(shí)際的合理用藥系統(tǒng),，輔助臨床藥師全面開展工作，使其能夠?qū)崿F(xiàn)處方隨機(jī)抽樣點(diǎn)評(píng),，能夠開展圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物,、特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作等，做好事后反饋工作,。二是在新系統(tǒng)上線運(yùn)行前,，與信息科結(jié)合，逐步開展并完善圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物,、特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,。

整改結(jié)果：未完成

    整改情況：一是系統(tǒng)上線之后，院內(nèi)智能監(jiān)管系統(tǒng)基本完善,，藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警將更加全面,，同時(shí)增加處方點(diǎn)評(píng)模塊，除基礎(chǔ)處方點(diǎn)評(píng)之外,，可以開展圍手術(shù)期,、特殊抗菌藥物等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，以及其他需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,，能夠做到事前預(yù)警,，事中監(jiān)測(cè)，事后反饋工作,，切實(shí)加強(qiáng)臨床用藥管控,，促進(jìn)臨床更加安全、合理用藥,；二是通過與信息科結(jié)合,，目前我院已開展圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，特殊使用級(jí)抗菌藥物的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作正在籌備中,。

四,、下一步整改工作安排

（一）強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，落實(shí)整改責(zé)任,。始終堅(jiān)持黨要管黨,、全面從嚴(yán)治黨，不斷加強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”,，著力加強(qiáng)黨的建設(shè),，始終學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想,，堅(jiān)持把落實(shí)全面從嚴(yán)治黨要求作為當(dāng)前的一項(xiàng)重要政治任務(wù)，切實(shí)扛起主體責(zé)任意識(shí),，強(qiáng)化警示教育,，加強(qiáng)黨內(nèi)監(jiān)督，把整改工作與做好當(dāng)前黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育相結(jié)合,，實(shí)現(xiàn)黨內(nèi)政治生活規(guī)范化,、常態(tài)化，真正將巡察整改成果轉(zhuǎn)化為推動(dòng)政法工作發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力,。

（二）深化后續(xù)整改,，建立長(zhǎng)效機(jī)制。堅(jiān)持目標(biāo)不變,，力度不減,，以狠抓有為的精神持續(xù)推動(dòng)后期成果鞏固，落實(shí)常態(tài)化監(jiān)督措施,，對(duì)已經(jīng)整改的各項(xiàng)工作開展“回頭看”,，對(duì)持續(xù)整改的事項(xiàng)，緊盯不放,，常態(tài)督促,，做到件件有落實(shí)，督促有進(jìn)展,，整改有成效,；對(duì)于后續(xù)發(fā)現(xiàn)的新問題，堅(jiān)持舉一反三,，立行立改,，結(jié)合新形勢(shì)新要求，完善各項(xiàng)規(guī)章制度,，常態(tài)化落實(shí)目標(biāo)要求,，強(qiáng)化制度執(zhí)行，堅(jiān)持做到以制度管人管事,，推動(dòng)內(nèi)部管理監(jiān)督制度化規(guī)范化,。

（三）鞏固整改成果，推動(dòng)工作發(fā)展,。自覺把鞏固巡察整改工作同醫(yī)院重點(diǎn)工作相融合,，努力實(shí)現(xiàn)在本次整改過程中剖析一個(gè)問題解決一個(gè)問題轉(zhuǎn)變?yōu)槠饰鲆活悊栴}解決一類問題，堅(jiān)持問題導(dǎo)向,、剖析問題根源,，做到即知即改、立行立改，舉一反三,、完善機(jī)制,，堅(jiān)決整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題,，切實(shí)解決醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問題,，提高群眾就醫(yī)的獲得感。

歡迎廣大干部群眾對(duì)巡察整改落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督,。如有意見和建議,，請(qǐng)及時(shí)向我們反映。

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